大箐山县伊春森工带岭林业局有限责任公司明月林场分公司“12・10”一般车辆伤害事故调查报告

大箐山伊春森工带岭林业局有限

责任公司明月林场分公司“12・10”一般车辆伤害事故调查报告

2025年12月10日9时10分，伊春森工带岭林业局有限责任公司明月林场分公司（以下简称“明月林场分公司”）在大箐山县带岭镇明月林场262林班3小班的集材作业现场，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，相关领导第一时间作出批示，要求迅速组织开展事故调查，查明事故经过、原因及性质，严肃追究责任，深刻汲取事故教训，举一反三，坚决防范同类事故再次发生。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经县政府批准，成立了由县常务副县长为组长，县应急管理局局长为副组长，县应急管理局、县公安局、县林业和草原局、县总工会等单位为成员的“大箐山伊春森工带岭林业局有限责任公司明月林场分公司‘12・10’一般车辆伤害事故调查组”（以下简称“事故调查组”），同时邀请纪检监察机关介入调查，聘请省应急专家组建专家组协助开展事故调查工作。

事故调查组严格遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询、专家论证等多种方式，全面查清了事故发生经过、深入分析了事故原因，明确了事故性质及相关单位、人员的责任，总结了事故主要教训，提出了针对性的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，该起事故是一起因从业人员违反安全生产操作规程、冒险作业，企业安全教育培训浮于表面、未达实效，作业现场监督检查未能及时发现并消除事故隐患造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1、伊春森工集团带岭林业局有限责任公司（以下简称“带岭林业局公司”）。曾用名：黑龙江省带岭林业实验局，成立于1981年3月12日。2019年2月完成伊春市重点国有林区政企分开改革，转型为国有林业企业，更名为伊春森工集团带岭林业局有限责任公司。法定代表人孙某伟，注册资本4000万元，统一社会信用代码91230713129529984Q，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地址位于伊春市大箐山县，经营范围：林木育种、育苗、造林和更新，森林经营、木材采运等。

公司现有林区面积96742公顷，下设9个林场分公司，内设15个部门，在职职工648人，班子现有成员6人（含总经理1人、副总经理3人、工会主席1人、纪委书记1人），核心业务涵盖林业生产、生态保护等。公司设置了安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员4名。

2、明月林场分公司。为伊春森工集团带岭林业局有限责任公司下属分公司，非独立法人单位，负责人杨某国，统一社会信用代码91230713MA1BY4L17F，企业类型为有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地址位于伊春市大箐山县，经营范围与带岭林业局公司一致。

公司在册职工126人，班子成员3人（含经理1人、副经理2人），设现场员3名，采伐期外雇人员80余人；由副经理分管安全生产工作，配备专职安全管理人员1名。

（二）集材作业设备、作业流程及相关要求

作业设备：四轮拖拉机及拖拉机自带绞盘。作业流程：由林场分公司现场员组织作业人员进山→驾驶员将车辆停放在平缓地带（要求坡度≤6度）→按规范操作绞盘拖拽原条（要求拖拽角度≤20度）→完成集材转运。作业要求：集材作业需驾驶员与集材助手协同完成；驾驶员须持有有效拖拉机驾驶证；拖拉机需按规定悬挂牌照且技术状态完好；作业人员上岗前必须完成安全培训并考核合格。

（三）事故发生经过及报告情况

2025年12月10日6时许，赵某祥驾驶面包车前往永福小区41号楼接邱某兵进山开展集材作业。7时30分，赵某祥将面包车更换为自带加装绞盘的拖拉机。8时许，二人抵达作业现场并正式开始集材作业。9时许，邱某兵在赵某祥左侧约50米的山坡上作业时，发现赵某祥驾驶的拖拉机由北向南发生侧滚翻，随后听到巨响，邱某兵马上赶往现场，发现赵某祥被压在拖拉机下方，右侧耳旁及头部出血，呼喊无回应，迅速下山找人求助。9时10分左右，邱某兵在山下找到7、8名林场工人，说明情况后，部分人员随其赶赴事故现场，其余人员前往报告林场领导。9时30分，明月林场分公司副经理肖某国接到事故报告。10时许，明月林场分公司经理杨某国接到事故报告。10时01分，带岭林业局公司副总经理张某峰接到事故报告并组织相关人员赶往现场开展处置工作。10时02分，带岭林业局公司总经理徐某接到事故报告并向伊春森工集团主管领导进行电话报告。

10时12分，带岭林业局公司经理徐某就该起事故向县应急管理局进行报告。县应急管理局局长在接到电话报告后，立即向县政府主要领导和分管领导报告，并带领县应急管理局有关同志赶赴事故现场，对事故现场进行勘查。10时13分，明月林场分公司经理杨某国拨打了110报警电话。大箐山县公安局指派刑侦大队、治安大队、带岭派出所派人赶赴事故现场进行勘查，并形成勘查报告。15时许，死者遗体被送往带岭殡仪馆妥善安置。

（四）事故现场勘察情况

事故现场位于明月林场分公司262林班3小班（东经128°59’2"，北纬47°10'2"，海拔503.5米），现场停放一台“浙江宁波704-4型”四轮拖拉机，呈头朝正南偏西、四轮朝上状态（见图1）。经现场测量，拖拉机停车位置地面高度较原条现场

地面低1.1米；此次拖拽的冷杉树原条位于拖拉机东南方向约14米处，总长约14米，已人工截断为两段（一段长约8米、直径约24厘米，另一段长约6米、直径约16厘米），拖拽前呈东南-西北走向；拖拉机停放位置侧向坡度约20-30度，停放方向与绞盘牵引方向夹角约40-50度（见图2）。

（五）事故现场天气情况

事故现场作业环境天气良好，为多云转晴天气，气温-18℃至-24℃，风速西风4级，能见度良好，无降雪、大风等异常气象条件，排除天气因素作为本次事故诱因的可能性。

（六）人员伤亡及经济损失情况

事故造成一人死亡，直接经济损失140万元。

二、事故直接原因及分析

（一）直接原因

集材司机赵某祥违反集材作业安全操作规程，冒险作业。一是未将车辆停放在平缓地带，停放位置侧向坡度达20-30度，违反“坡度≤6度”的规程要求；二是未将拖拉机停放方向与绞盘牵引方向调整至安全角度，拖拽角度为40-50度，违反“拖拽角度≤20度”的规程要求；三是在集材作业过程中，原条上的树枝被两侧树木卡住，未及时停止作业排除隐患，而是强行绞集，导致拖拉机在侧向巨大拉力作用下发生180度侧滚翻，造成本人被砸在拖拉机下方，当场死亡。

（二）直接原因分析

违规操作导致风险失控。赵某祥虽经安全培训考核，但未遵守操作规程，无视车辆停放坡度、拖拽角度等核心安全要求，冒险作业，导致车辆侧翻事故。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）带岭林业局公司

一是安全生产责任体系存在漏洞，未按规定建立覆盖各部门、各所属单位、各岗位全体人员的安全生产责任制。二是风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作开展不到位，未排查出集材作业风险点和制定有效的管控措施，未向从业人员告知集材作业存在的危险因素、防范措施。三是生产安全事故应急预案不完善，缺少关于集材作业的专项预案、现场处置方案。四是安全生产管理人员能力不足，相关安全生产管理人员对本岗位相关的安全生产法律法规不熟悉、不理解，安全生产管理能力不能满足岗位需求。

（二）明月林场分公司

一是集材岗位安全操作规程针对性、实用性、可操作性不强，未结合岗位实际作业情况及时修订完善，与现场生产需求脱节。二是安全生产教育培训以会代培、流于形式，虽组织开展集材作业相关培训，却未能切实提升从业人员的岗位操作技能与安全防范能力。三是作业现场监督检查不深不细，未及时发现并制止从业人员的违规操作、冒险作业行为，未能及时发现并消除事故隐患。四是安全生产管理人员能力不足，相关安全生产管理人员对本岗位相关的安全生产法律法规不熟悉、不理解，安全生产管理能力不能满足岗位需求。

（三）县林业和草原局

未严格落实县委机构编制委员会《机构职能编制规定》及县安全生产委员会《安全生产管理职责清单》明确的安全生产监管职责。一是安全生产监管安排部署不到位，未细化工作要求与监管指导事项，导致安全监管要求浮于表面，未能有效下达至执行层面。二是安全指导职责履行不到位，仅局限于森林防火、野生动物保护等常规宣传，未针对企业安全生产规章制度建立、从业人员安全培训、应急演练开展等工作提供有效指导。三是对辖区林业企业安全生产动态跟踪监管不足，存在监管盲区和漏管问题，未对企业落实安全生产主体责任情况进行有效督促。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1、伊春森工带岭林业局有限责任公司作为明月林场分公司的法人单位，是事故责任主体单位。建议由县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项规定[1]，对其给予人民币50万元罚款的行政处罚。

2、县林业和草原局作为伊春森工带岭林业局有限责任公司行业安全管理和行业安全监管部门，建议由县纪委监委按照有关规定对相关责任人员予以相应处理。

（二）对有关责任人员的处理建议

1、赵某祥，男，明月林场分公司外雇集材司机、拖拉机驾驶员。在生产作业中违反集材作业安全操作规程，违规冒险作业，是事故发生的直接责任人。鉴于其已在事故中死亡，免于

[1]  《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部 14 号令）第十四条第二项：（二）造成 1 人死亡，或者3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；

追究责任。

2、姜某柱，男，明月林场分公司专职安全员，主要负责开

展隐患排查、安全培训教育等工作。对从业人员安全教育培训

以会代培、流于形式，未能切实提升集材作业人员的岗位操作技

能与安全防范能力；未排查出集材作业风险点和制定有效的管控措施；对集材作业现场安全检查有缺失，未能及时发现并消除事故隐患；对事故发生负有直接安全管理责任。建议由带岭林业局公司纪委按照有关规定予以严肃处理。

3、肖某国，男，中共党员，明月林场分公司副经理，分管安全生产工作。组织开展的安全生产教育培训以会代培、流于形式，未能切实提升从业人员的岗位操作技能与安全防范能力；对集材作业现场安全检查不深不细，未及时发现并制止从业人员的违规操作行为；对事故发生负有直接领导责任。建议由带岭林业局公司纪委按照有关规定予以相应处理。

4、杨某国，男，中共党员，明月林场分公司经理（书记），全面负责分公司工作。未能有效落实安全生产责任制；对明月林场分公司安全生产基础管理薄弱，安全生产管理人员能力不足，从业人员安全意识不强，安全教育培训流于形式，现场安全监管不到位问题失察；对事故发生负有主要领导责任。建议由带岭林业局公司纪委按照有关规定予以相应处理。

5、李某勇，男，中共党员，带岭林业局公司森防与安全监督部部长，负责安全生产管理工作。没有对集材作业进行风险辨识和评估；对林场分公司安全教育培训、隐患排查治理工作检查不深入，未能及时发现林场分公司安全生产教育流于形式、集材作业中存在违反操作规程问题；对事故发生负有直接管理责任。建议由带岭林业局公司纪委按照有关规定予以相应处理。

6、张某峰，男，中共党员，带岭林业局公司副总经理，分管安全生产工作。对企业安全生产责任体系存在漏洞、规章制度不完善、安全教育培训不到位、事故应急预案缺少核心要素等问题失察；对事故发生负有直接领导责任。建议其本人向县委、县政府和伊春森工集团作出书面检查。

7、徐某，男，中共党员，带岭林业局公司副董事长、总经理，主持公司全面工作。对企业安全生产管理人员能力不足，从业人员安全意识不强，现场安全监管不到位问题失察；对事故发生负有一定领导责任。建议其本人向县委、县政府和伊春森工集团作出书面检查。

五、事故主要教训

（一）作业人员安全意识淡薄。作业人员对山地、林地集材作业坡陡路滑、视线受阻、地形复杂多变的特殊环境安全风险认识不足，部分作业人员心存侥幸心理，频繁开展违规操作、冒险作业。对违规操作、冒险作业可能引发的磕碰、伤害、物体打击等事故自我防护意识薄弱，风险辨识能力均存在明显短板。给自身生命安全带来极大威胁，更破坏了作业现场安全管理秩序，为整个集材作业埋下安全隐患。

（二）安全生产基础管理薄弱。企业安全生产基础管理体系存在系统性漏洞，安全生产责任制未细化到岗位和个人，与山地集材作业的实际场景严重脱节。安全管理人员专业能力欠缺，对集材车辆防护标准、林区作业风险辨识等专业知识掌握不扎实，难以有效履行监管职责。安全教育培训流于形式，培训内容仅停留在理论层面，未开展与实际作业相匹配的风险警示教育，导致从业人员安全意识淡薄、应急处置能力不足。现场安全检查流于形式、质效低下，在检查过程中“走过场”“看表面”，未能及时发现并督促整改事故隐患。

（三）安全管理制度存在短板。企业未结合集材作业坡陡路滑、林木密集、地形复杂、视线受阻的山地林地场地特性，制定针对性强、可操作性高的专项安全管理制度。未按规定系统性开展集材作业全流程风险辨识，对陡坡坠崖、林木倾倒、机械碰撞、落石伤人等关键风险点缺乏全面排查与分级管控。未针对集材作业不同工序、不同场景开展分层分类、精准详实的安全技术交底，交底工作流于形式，未明确作业人员的安全操作规范与防护要点，导致作业人员对岗位安全要求一知半解，安全管理防线出现严重漏洞。

（四）集材车辆未设置防护措施。集材车辆未严格遵照山地林区集材作业安全技术规程要求配备专用防护设施。针对陡坡行驶、急转弯转向、泥泞湿滑路段通行、塌陷区域作业等集材作业典型高风险场景，未加装防翻滚保护架、防落物保护装置及车身防碰撞缓冲结构等关键安全装备。防护设施的缺失，直接导致车辆在遭遇侧翻、翻滚等突发事故时，无法有效支撑车体结构、抵御林间滚落石块或倒伏林木的撞击，难以对驾驶舱形成刚性防护空间。

六、事故防范措施和整改建议

（一）开展专项安全警示教育。带岭林业局有限责任公司要以本次事故为典型案例，组织全体从业人员开展事故复盘专题警示教育会，通过现场图片、事故经过复盘、伤亡后果分析、责任追究情况通报等方式，直观展示集材车辆未加装防护装置、高风险场景违规作业的严重危害，深入剖析事故暴露出的思想麻痹、违规操作等深层次问题，引导从业人员深刻汲取事故教训，摒弃侥幸心理，切实筑牢安全生产思想防线。

（二）完善安全生产基础管理体系。带岭林业局有限责任公司要全面复盘事故暴露出的管理漏洞，重新梳理并健全覆盖管理层、执行层、操作层的全员安全生产责任制，明确各岗位、各环节的安全职责与履职标准，确保责任内容具体，实现安全生产责任全覆盖、无死角。同步修订安全教育培训、隐患排查治理、设备安全管理、作业现场管控等核心制度，补充集材车辆防护装置配备标准、高风险场景作业等关键条款，细化操作规程的实操性要求，彻底扭转制度照搬照抄、与实际脱节的问题，提升制度体系的指导性和可操作性。

（三）深化双重预防机制建设。带岭林业局有限责任公司要组织专业技术人员、一线作业骨干成立风险辨识专班，围绕集材作业车辆行驶、物料装卸、陡坡转弯、泥泞塌陷路段通行等全流程环节，开展拉网式风险辨识评估，精准划定风险等级。编制集材作业风险点清单和分级管控台账，明确各级风险的管控责任部门、责任人和具体管控措施，对重大风险实施挂牌督办、专人盯防。建立隐患排查治理闭环管理机制，定期组织隐患排查，有效防范化解重大安全风险。

（四）开展集材车辆专项检查。带岭林业局有限责任公司要严格对照山地林区集材车辆安全技术标准，对所有集材车辆开展防护装置专项检查整治，强制加装防翻滚保护架（ROPS）、防落物保护装置（FOPS）及车身防撞缓冲结构，确保防护装置的规格、性能符合安全要求。将车辆防护装置纳入日常维护保养范畴，建立“一车一档”的设备管理台账，详细记录防护装置的安装、检查、维修、更换情况。组织专人对山地、林地陡坡、急转弯等风险场景作业车辆的防护装置配备及完好情况逐一核查验收，未达标车辆一律暂停作业资格，直至整改验收合格后方可投入使用。

（五）强化现场监督检查。带岭林业局有限责任公司要配强配齐具备集材作业专业知识的现场安全监管人员，明确巡查频次、检查重点和考核标准。聚焦车辆防护装置完好性、作业人员操作规范性、风险场景作业执行情况等关键环节，开展常态化、穿透式现场巡查，重点核查车辆停放坡度、拖拽角度、防护装置使用状态等核心指标。建立现场检查问题台账，对发现的违规操作行为第一时间制止纠正，跟踪督促整改到位，对屡教不改的责任人员严肃追责问责，从现场管控层面杜绝安全事故隐患。

（六）规范应急管理工作。带岭林业局有限责任公司严格按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2020）要求，结合集材作业车辆侧翻、翻滚等典型事故类型，修订完善综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案，补充应急处置流程、人员疏散路线、救援物资配备等实操性内容。建立应急物资储备库，配齐配足破拆工具、急救药品、通讯设备等应急物资，定期开展物资盘点和维护保养。每季度组织一次针对性应急演练，重点演练车辆侧翻后的人员救援、伤员转运、事故现场处置等科目，通过演练检验预案可行性，提升从业人员应急处置和自救互救能力。

（七）加强行业安全监管力度。县林业和草原局要认真按照 “管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定，认真履行林草部门行业安全管理职责。切实加强对属地林业企业生产经营活动中安全生产工作的指导监督。对照安全生产管理职责清单，制定详细监管工作方案，加大对林业领域企业的监督检查频次和深度，重点督促核查安全生产责任制落实、规章制度和相关操作规程建设、安全教育培训效果、双重预防机制运行等关键情况。对检查发现的安全隐患实行闭环管理，明确整改时限、整改要求及责任主体，跟踪复查整改效果，切实以严格监管倒逼企业落实安全生产主体责任。

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           2026年1月19日