大箐山县团结小区一期老旧小区改造工程项目“9.17”高处坠落一般事故调查报告

2023年9月17日09时40分许，伊春市百代建筑装饰有限公司在大箐山县带岭镇团结社区兴林小区3号楼老旧小区改造工程项目外墙保温高处作业中，发生一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，直接经济损失102万元（不含罚款金额）。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经大箐山县人民政府授权，成立了由县政府办、县应急管理局、县住房和城乡建设局、县公安局、县市场监督管理局及县工会为成员单位的《大箐山县团结小区一期老旧小区改造工程项目“9.17”高处坠落一般事故调查组》开展事故调查处理工作，同时邀请人民检察院、纪检监察机关介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况及各相关单位基本情况

1.建设项目概况

事故发生工地为黑龙江省伊春市大箐山县团结小区一期老旧小区改造工程项目兴林小区3号楼。建筑面积6288.8㎡，地上建筑面积6288.8㎡，地下建筑0㎡，层数地上6层，事故发生时该项目进入外墙保温装饰施工阶段，事故发生位置为大箐山县带岭镇兴林小区3号楼3单元外墙施工工地4层与5层中间位置脚手架（距离地面约13米）。工程名称为黑龙江省伊春市大箐山县团结小区一期老旧小区改造工程项目；建设单位为大箐山县带岭镇人民政府；施工单位为伊春市百代建筑装饰有限公司；监理单位为齐齐哈尔市仁达建设监理有限公司。该项目于2023年6月5日取得建筑工程施工许可证；施工许可证编号：23072520230605XXXX，总建筑面积34452.13平方米。

2.相关单位基本情况

（1）建设单位：大箐山县带岭镇人民政府；机构性质：乡镇机关；机构地址：黑龙江省伊春市大箐山县带岭镇永胜社区大兴小区10号楼；统一社会信用代码：11230725MB1B63XXXX。

（2）施工单位：伊春市百代建筑装饰有限公司成立于2016年05月13日，法定代表人：张某良，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：壹仟万元整，统一社会信用代码：91230700MA18XWXXXX，《营业执照》经营范围：建筑装饰装修；管道和设备装修；管道工程建筑；住宅房屋建设；工程勘探设计；绿化管理服务、市政道路工程服务；公路管理与养护（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。发照机关为伊春市市场监督管理局带岭分局（现大箐山县市场监督管理局），注册住所为黑龙江省伊春市带岭区永胜新区三号楼十二号商服。安全生产许可证编号：（黑）JZ安许证字[2017]0062XX；许可范围：建筑施工；有效期：2023年4月3日至2026年4月3日；发证机关：黑龙江省住房和城乡建设厅；发证日期：2023年4月3日。建筑业企业资质证书编号D3232392XX-1；有效期：2024年12月30日。资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包叁级、建筑工程施工总承包叁级；发证机关：伊春市住房和城乡建设局；发证日期2019年12月30日。

（3）监理单位：齐齐哈尔市仁达建设监理有限公司，注册地址：黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区南市场小区2号楼；成立日期：2000年02月21日；统一社会信用代码：91230202716691XXXX；法定代表人：侯某；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：叁佰万圆整；营业期限：长期。经营范围：一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；政府采购代理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；房地产评估；建筑工程机械与设备租赁；工程和技术研究和试验发展。许可项目：建设工程监理；公路工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）。

（二）相关人员资质情况

1.死者李某良，伊春市百代建筑装饰有限公司雇佣员工。性别：男；民族：汉族；出生年月：1967年10月07日；居民身份证号码：23072119671007XXXX；户籍所在地：黑龙江省大箐山县朗乡林业局南沟林场。

2.李某伟，现为伊春市百代建筑装饰有限公司的主要负责人（法人张某良因身体原因常年居住北京，已将公司的事宜全权委托给李某伟负责）。性别：男；出生年月：1977年02月06日；居民身份证号码：23071319770206XXXX；户籍所在地：黑龙江省大箐山带岭镇翠河小区；

3.吕某海，带岭镇老旧小区改造项目经理；性别：男；出生年月：1979年06月09日；居民身份证号码：23108319790609XXXX；户籍所在地：黑龙江省哈尔滨市南岗区哈尔滨大街635号24栋；持有《中华人民共和国二级建造师注册证书》；注册编号：黑223131315XXX；注册专业：建筑工程；有效期：2020年10月29日至2023年10月29日；颁证机关为黑龙江省住房和城乡建设厅。

4.王某海，带岭镇老旧小区改造项目施工员；在带岭镇老旧小区改造项目中主要负责工地施工的安全与工程质量。性别：男，出生年月：1976年08月12日；居民身份证号码：23071319760812XXXX；户籍所在地：黑龙江省大箐山县带岭镇大兴15号楼；持有《黑龙江省房屋建筑和市政基础设施领域专业人员土建施工员证》；编号：023202310111XXXX；专业名称：土建施工员；有效期：2023年12月31日；生成日期：2023年4月5日。

5.张某红，带岭镇老旧小区改造项目施工现场安全员；性别：女，出生年月：1967年11月16日；居民身份证号码：23071319671116XXXX；户籍所在地：黑龙江省大箐山县带岭镇林铁小区；持有《建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格合格证书》；编号：黑健安C3（2017）0000XXX；企业名称：伊春市百代建筑装饰有限公司；职务：专职安全生产管理人员；有效期：2023年02月21日至2026年04月21日；发证机关：黑龙江省住房和城乡建设厅。

6.王某珠，带岭镇老旧小区改造项目施工现场安全员；性别：女，出生年月：1978年10月20日；居民身份证号码：23071319781020XXXX；户籍所在地：黑龙江省大箐山县带岭镇兴林小区2号楼；持有《建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格合格证书》；编号：黑健安C3（2020）0016XXX；企业名称：伊春市百代建筑装饰有限公司；职务：专职安全生产管理人员；有效期：2023年06月08日至2026年07月09日；发证机关：黑龙江省住房和城乡建设厅。

7.王某龙，齐齐哈尔市仁达建设监理有限公司监理员，现为带岭镇老旧小区改造项目施工现场监理员。性别：男，出生年月：1964年03月04日；居民身份证号码：23070919640304XXXX；户籍所在地：黑龙江省伊美区龙溪湾小区；持有《监理员证》；编号：JL2320029XX；职务：监理员；发证机关：黑龙江省建设工程监理。

8.刘某钦，齐齐哈尔市仁达建设监理有限公司监理工程师。性别：男，出生年月：1962年03月06日；居民身份证号码：23020219620306XXXX；户籍所在地：齐齐哈尔市龙沙区；持有《工程师证》；编号：B062285XXX；职务：安全监理工程师；发证机关：黑龙江省人事厅

9.刘某华，伊春市百代建筑装饰有限公司雇佣员工。性别：男；出生年月：1966年07月23日；居民身份证号码：23070219660723XXXX；户籍所在地：黑龙江省伊美区雅郡小区。

10.魏某山，伊春市百代建筑装饰有限公司雇佣员工。性别：男；出生年月：1974年10月20日；居民身份证号码：23900519741020XXXX；户籍所在地：黑龙江省大箐山县朗乡镇胜利林场。

11.刘某来，伊春市百代建筑装饰有限公司雇佣员工。性别：男；出生年月：1975年11月03日；居民身份证号码：23900519751103XXXX；户籍所在地：黑龙江省大箐山县朗乡镇滨水小区。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年9月17日09时40分许，伊春市百代建筑装饰有限公司雇佣员工李某良在大箐山县带岭镇团结社区兴林小区3号楼北侧4层与5层中间位置脚手架（距离地面约13米）进行外墙保温高空作业时，由于脚下踏空、坠落过程中安全带（上身两点式）在腰部位置断裂导致其直接坠落到地面，施工现场未设置防护网。现场人员王某海发现后立即拨打120急救电话，120救护车到达现场后，经现场抢救无效后死亡。

事故发生当日，伊春市百代建筑装饰有限公司共有三个施工现场同时开展施工作业，分别是兴林小区3号楼、10号楼、13号楼。3号楼坠落事故发生时，伊春市百代建筑装饰有限公司的主要负责人李某伟不在现场；项目经理吕某海当日请假不在现场；现场负责人王某海在兴林小区10号楼处（距离事发地50米左右）监督拆除脚手架施工；安全员王某珠位于兴林小区13号楼进行施工现场巡护；安全员张某红位于兴林小区10号楼与3号楼之间小公园对10号楼（距离事发地50米左右）施工进行巡护；安全监理王某龙在兴林小区10号楼监督工人拆卸脚手架；伊春市百代建筑装饰有限公司雇佣员工刘某华在事故现场7米左右给施工人员拽料送料；伊春市百代建筑装饰有限公司雇佣员工魏某山在兴林小区3号楼北侧4楼进行阳台外墙保温板粘贴工作；伊春市百代建筑装饰有限公司雇佣员工刘某来在兴林小区3号楼北侧5楼外做外墙保温板粘贴工作，距离死者李某良工作地点约10米左右。

（二）事故现场环境

事故现场位于大箐山县带岭镇兴林小区3号楼外墙保温施工工地，东侧为兴林小区2号楼，南侧15米为东西向兴林街，西侧为兴林小区4号楼，北侧50米为兴林小区10号楼。天气晴朗，能见度良好，无风。死者李某良工作地点现场脚手架仅搭设一块踏板，在高处作业点的下方未架设防护网等安全设施，所佩戴的安全带（上身两点式）、安全帽（印有伊春电业局字样）由自己携带而来，未使用施工单位配备的安全带、安全帽。

（三）事故应急处置情况

事故发生后，现场工作人员第一时间拨打120急救电话和110报警电话。经大箐山县人民医院120救护人员现场确认李某良救治无效死亡。

大箐山县公安局、应急管理局、住建局等部门人员第一时间赶到事故现场开展应急处置及现场调查取证工作。伊春市百代建筑装饰有限公司积极开展善后安抚工作，得到了死者家属的谅解，使死者家属在精神上得到了安慰，在经济上得到了相应补偿，善后工作顺利进行，李某良遗体已于2023年9月24日火化。

（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人高处坠落，经现场抢救无效后死亡。直接经济损失102万元（不含罚款金额）。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

李某良在施工作业中，安全意识淡薄，违反了作业规程，在不具备安全作业环境下（脚手架仅搭设一块踏板、未架设安全防护网）开展高处作业；未正确佩戴、使用安全劳动防护用品；麻痹大意思想严重，是致使其本人失足从高处坠落、经抢救无效死亡的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.伊春市百代建筑装饰有限公司安全生产意识淡薄，安全监督管理不到位，未给作业人员提供安全的作业环境、脚手架仅搭设一块踏板；管理措施落实不到位，未认真执行高处坠落预防措施，在高处作业点的下方未架设安全防护网未满足安全的条件下开展施工作业；对施工作业人员佩戴相应的个人防护用品监管不到位，虽配备了必要的劳动防护用品，但没能及时消除、制止现场施工人员佩戴自己携带的安全带及安全帽的现场违章、违规操作等不安全作业行为。

2.齐齐哈尔市仁达建设监理有限公司实施监理过程中安全监管巡查不到位。未履行巡查职责，人员违章和违反操作规程作业行为得不到有效约束和制止，虽发现了“3号楼脚手架搭设不符合脚手架方案和规范要求以及安全防护网不符合规范要求”等隐患问题，下达了安全监理通知单，但未能监督整改。未能及时制止在未架设安全防护网未满足安全的条件下开展施工作业和现场施工人员未正确穿戴劳动防护用品的违规行为。

3.大箐山县住房和城乡建设局作为行业主管部门，对伊春市百代建筑装饰有限公司日常安全管理情况监督检查不到位，开展隐患排查整治工作不深入、不彻底。发现了施工单位“脚手架搭建不规范、安全防护网防护不到位以及施工人员未佩戴安全绳”等隐患问题，下达了《问题整改通知单》，对存在的相关隐患问题进行了复查，出具了《整改复查意见书》，但此类隐患问题并没有彻底整改到位。

（三）事故性质

经事故调查组认定，大箐山县团结小区一期老旧小区改造工程项目“9.17”高处坠落事故是一起员工安全意识淡薄，生产单位安全管理责任落实不到位，监理单位未认真履行监理职责而导致的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1.伊春市百代建筑装饰有限公司，安全生产主体责任落实不到位、安全管理措施落实不到位，对生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未能及时的消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由大箐山县应急管理局对伊春市百代建筑装饰有限公司予以人民币叁拾万元（300，000.00元）罚款的行政处罚。

2.齐齐哈尔市仁达建设监理有限公司，未认真履行监理职责，对事故发生负有监管不到位责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的规定，建议由大箐山县住房和城乡建设局对齐齐哈尔市仁达建设监理有限公司给予人民币拾万元（100，000.00元）罚款的行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1.李某良，性别：男；民族：汉族；居民身份证号码：23072119671007XXXX；伊春市百代建筑装饰有限公司合同制员工。违反高处作业安全操作规程，未正确佩戴、使用安全带劳动防护用品进行高处作业，对事故发生负有主要责任。因其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.李某伟，性别：男；民族：汉族；居民身份证号码：23071319770206XXXX；现为伊春市百代建筑装饰有限公司主要负责人，（法人张某良因身体原因常年居住北京，已将公司的事宜全权委托给李某伟负责）未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议大箐山县应急管理局予以上一年年收入40%的罚款。

3.吕某海，性别：男；民族：汉族；23108319790609XXXX；带岭镇老旧小区改造项目经理；未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有直接领导责任。伊春市住房和城乡建设局因此起事故于2023年10月20日已对项目经理吕某海给予了行政处罚，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条“对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚”之规定，建议不再予以行政处罚。

4.景某航，性别：男；大箐山县住房和城乡建设局（办公室负责安全监管）工作人员；现任职务：住建局办公室科员；负责建设工程项目日常安全监督管理工作，对事故发生负有监管不到位责任。建议由县纪委监委按照有关规定予以给予相应处理。

五、事故防范和整改措施建议

大箐山县团结小区一期老旧小区改造工程项目“9.17”高处坠落事故给人民生命财产带来了重大损失，后果严重，教训十分深刻。这起事故暴露出涉事企业安全生产主体责任落实不到位、管理不到位，监管单位以及有关部门安全监管工作不够深入等问题。为了进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下措施建议：

（一）伊春市百代建筑装饰有限公司

一是应当认真吸取教训，举一反三，认真开展隐患排查治理工作，切实落实企业安全生产主体责任，切实加强安全隐患排查治理和安全管理工作，主动发现安全隐患并及时整改，并督促作业人员严格贯彻执行。

二是扎实开展安全培训教育工作，防止企业安全生产“三级”培训教育流于形式，要注意方式方法，要确保安全培训教育的时间和内容，做到扎实有效。让员工切实受到教育，认识到安全生产无小事，不断增强安全生产意识，掌握相关岗位安全生产防范知识和技能，在工作中自觉遵守有关规章制度和操作规程，真正使从业人员的安全意识、防范能力得到提高。

三是严格执行并落实安全生产岗位职责、管理制度和操作规程，进一步加强安全生产现场监管。明确安全管理人员的分工和职责，做到作业现场安全问题全方位无遗漏，及时发现和制止违规违章作业，杜绝违章作业和违规操作，确保企业各项安全生产管理制度、规定、规程和岗位职责落到实处。

（二）齐齐哈尔市仁达建设监理有限公司

要切实履行监理职责，加强现场安全监理，及时发现并纠正违反施工流程、违规作业行为，严格审查特殊工种人员资质和施工作业流程方案，严格按照施工方案进行作业施工，加大现场安全监理力度，切实负起安全监管职责。

（三）大箐山县住房和城乡建设局（办公室）

要认真落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，认真履行安全生产监督管理责任，深刻汲取此次事故教训，举一反三，加大行业内生产经营单位安全检查频次和力度，有效防范和化解各类安全风险隐患，切实杜绝类似事故再次发生。

大箐山县“9.17”高处坠落事故调查组

2024年01月05日